七成癥狀可自行改善?專家點評十大過度醫療行為

    發布時間:2015-12-13   來源:中華康網   
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近年來,過度醫療問題備受國內外醫學界關注。11月9日,《美國醫學會雜志?內科學》(JAMA Intern Med)在線版發表了一篇針對過度醫療問題進行探討的文章,總結了2014年與過度醫療高度相關、最具影響力的10篇文獻。這些結論是否適用于我國?本期《生命時報》邀請了國內多位知名專家對其進行點評。

多次復查頭部CT

在臨床上,很多頭部CT復查用于評估患者的精神狀況變化,真正有臨床意義的頭部CT檢查比例很低。集中在一段時間內,對患者進行多次頭部CT掃描可能帶來一些不良影響。

吳巍巍點評:這一觀點的價值在于,它可以提醒醫生,在開頭部CT檢查時應更加謹慎,考慮是否真的必要。根據個人所見,我國頭部CT濫用的情況并不普遍,該檢查的目的主要是除外器質性病變,也常用于腦出血情況的觀察,這些都是具有臨床指導意義的。

無癥狀婦女做盆腔篩查

將盆腔篩查納入個人健康體檢項目正在成為一種常態。但多項研究發現,雙合診盆腔篩查對診斷無癥狀婦女是否患有卵巢癌的效果較差,還會令女性產生尷尬、焦慮等心理影響,甚至導致不必要的手術醫療。

中華醫學會婦科腫瘤學分會前主任委員曹澤毅點評:無論眼觀,還是手觸,盆腔檢查都有助于及時發現異常情況,如婦科囊腫、宮頸癌等。研究中所提到的卵巢癌,無論使用任何方法都很難早期發現,因此不具有很強的說服力。相比較CT、B超等其他檢查,雙合診盆腔檢查更易于實施,價格便宜,且對女性造成心理影響的程度并不高,納入常規體檢項目并無問題。就像內科大夫使用聽診器一樣,盆腔檢查就該成為最基礎的婦科檢查手段。

甲狀腺癌診斷過多

以韓國為代表的一些國家,在近年內加強了對甲狀腺癌的篩查。在更嚴格的篩查條件下,即便體積很小的甲狀腺結節也被認為有癌變風險,這導致很多患者接受了切除手術。然而,這一舉措卻沒有使甲狀腺癌的死亡率發生明顯變化。相反,手術后約11%的患者出現甲狀旁腺功能減退,2%出現聲帶麻痹。

北京大學腫瘤醫院頭頸外科主任張乃嵩點評:美國甲狀腺協會(ATA)每年都會發布指南,建議對1厘米大小以下的結節不診斷,進行臨床觀察。但在臨床上,甲狀腺癌的篩查標準仍沒有一個統一結論,因為甲狀腺結節的大小與其危害并不完全一致,大的不代表惡性,小的也有可能已出現轉移。更多時候,甲狀腺癌篩查還是依賴醫生的經驗,針對個體具體情況進行判斷。設定統一標準,“一刀切”式的判斷并不可行,所以,直接下“甲狀腺癌被過度診斷”的結論是不合適的。至于手術后引發的不良反應,很大程度上與手術操作水平有關。

腰背一痛就吃撲熱息痛

腰背痛時,服用撲熱息痛等對乙酰氨基酚類藥物止疼,是很多人的習慣。但一項大型雙盲隨機臨床試驗發現,對于急性腰背痛但沒有明顯脊柱病變的患者來說,服用撲熱息痛等止痛藥收效不大,并且有不良事件發生。

北京大學第三醫院骨科主任劉忠軍點評:腰背痛的治療目標之一是減輕疼痛,止痛藥既然能在一定程度上緩解疼痛,就不能說它完全沒有益處。不僅如此,對乙酰氨基酚類藥物還有助緩解炎癥,其治療腰背痛的療效是肯定的。當然,止痛藥不能長期使用,一般控制在幾天或一兩個星期內即可。除吃藥外,出現急性腰背疼痛也可選擇物理治療方式,如磁療、紅外線療法等;而對腰背部肌肉進行有針對性地拉伸鍛煉等,可以預防疾病發作,起到長久緩解的作用。

術后長期用阿片

一項針對加拿大近4萬名手術患者的回顧性研究顯示,在術后使用阿片類藥物止痛的患者中,3%在3個月后仍繼續服用該藥物。然而,阿片類藥物的過度使用可造成身心雙重傷害。

北京協和醫院麻醉科主任黃宇光點評:我國不存在阿片類藥物過度使用的情況,相反,在符合適應癥的阿片類藥物使用上,我們是不足的。在1990年,我國基于醫療目的的人均阿片類藥物使用量僅為0.1毫克,當時美國的人均使用量是我們的3000多倍。最近幾十年,雖然這一數字有所上升,但對比其他國家仍然低很多,一些本應使用阿片類藥物止痛的癌癥病人都沒有用上。

手術前用阿司匹林

一項納入10010例接受非心臟手術患者的隨機雙盲研究發現,在30天的圍手術期中是否服用阿司匹林對死亡率,及非致死性心肌梗死的發生率并沒有明顯影響。相反每天服用較高劑量(每天200毫克)阿司匹林后,患者大出血的幾率更高。建議不要給非心臟手術的圍手術期患者應用阿司匹林,除非他們在過去一年內曾放入支架。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院副院長周玉杰點評:該文獻的觀點可能更多是基于當地情況,因為在美國,阿司匹林的日常服用遠遠高于我國,研究中患者每天服用200毫克阿司匹林的劑量也高于我國一倍。事實上,我們對阿司匹林的使用早有明確規定,非急診的“擇期手術”,應當在手術前停用阿司匹林五個半衰期,大約為5~7天時間。比如,不太急的骨科、腫瘤手術,甚至拔牙,都要求患者先停用阿司匹林一段時間。在腦外科手術或較為復雜的手術中,這一點尤其需要嚴格遵守。對于身體條件不允許或來不及停用的急診手術,醫生會采用外科止血的方法,避免產生嚴重的出血。

腎動脈狹窄放支架

一項薈萃分析發現,對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者放支架和單純藥物治療的效果差別不大。因此,不建議這類患者置入支架治療,優化藥物治療是更好的方式。

吳巍巍點評:腎動脈狹窄的治療是學界正在深入探討和研究中的一個重要課題。到目前為止,支架治療和藥物控制哪種方法更好,并無確切結論。但可以確認的一點是,“一刀切”式地否認一種方法、肯定另一種方法,是不嚴謹的。支架治療之所以存在,就必然有患者能從中獲益,篩查出能夠從支架治療中獲益的高?;颊?,確定高危因素,仍需要進一步的研究。目前,對于腎動脈狹窄合并難以控制的高血壓或進行性損害,有必要及時咨詢血管外科醫生,是否需要進行符合規范的支架治療。

吃藥升好膽固醇

研究發現,應用煙酸、貝特類藥物、膽固醇酯轉移蛋白質制劑,以達到升高好膽固醇水平的患者,心血管病死亡率、全因死亡率和腦卒中發生率并未出現明顯改善。

周玉杰點評:低密度脂蛋白膽固醇(壞膽固醇)是我們唯一的敵人。所以,就降低心血管事件風險而言,無論使用哪種方法升高好膽固醇水平,其效果都不如降低壞膽固醇。該結論在醫生中是一種共識,因此,醫生很少推薦使用升高好膽固醇的藥物,也基本不會出現過度使用。當然,針對升高好膽固醇的藥物,我們還在努力探索階段。此外,作為日常保健,通過合理膳食、保證睡眠、增加鍛煉,令好膽固醇水平所有上升,將整體血脂水平調整至平衡狀態,仍有必要。

身心疾病治錯了

有綜述表明,在每年4億人次的門診中,50%以上有軀體癥狀,但其中至少1/3的癥狀難以確診。由于很多軀體癥狀與心理狀態相關,接近75%的癥狀可以在幾星期或幾個月內自行緩解。

周玉杰點評:從預防疾病,降低傷害的角度來說,這一觀點可能會起到反作用。很多診斷和檢查都是必須的,它們可以用于排除某些疾病或其風險,若堅信七成癥狀可自行改善,有可能導致疾病漏診等嚴重后果。

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