江濤 主任醫師  教授
    出診醫院: 北京天壇醫院 神經外科
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丘腦膠質瘤的外科治療

    發布時間:2009-08-26    編輯:江濤
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  丘腦占神經軸的體積不到2%,故該部位起源的腫瘤較少,占顱內腫瘤的l%~5%。丘腦腫瘤以膠質瘤多見,且以低級別為主。由于位置深在且毗鄰重要功能區,其治療一直是神經外科的難題。
  1、 病理生理
  丘腦膠質瘤是一種具有獨特解剖結構和臨床過程的疾病,多呈膨脹性生長。其周邊為腦實質核團,故腫瘤界限比較清晰。好發部位包括丘腦的前上部(丘腦前核團、腹側核團及中央核團)和后結節。腫瘤可沿傳導束、室管膜下走行或在腦室內播散。丘腦膠質瘤的生長方式可以分為以下三種:①腫瘤局限于丘腦,周圍重要結構如內囊及神經核團受到破壞;②腫瘤超出丘腦范圍,向上或向外達鄰近腦葉或腦回的皮質下白質;③腫瘤向腦室方向生長但并未穿破腦室壁。依據生長部位和范圍,腫瘤可累及腦室系統,破壞丘腦神經核團、神經纖維傳導束或視放射而使病人出現不同癥狀和體征。北京天壇醫院神經外科江濤
  2、 臨床表現
  丘腦膠質瘤可以發生在各個年齡組。以青少年起病為主。男女比率近似相等。部分文獻報道男性比率略高。年齡對丘腦膠質瘤的預后有重要影響,40歲以下病人預后明顯好于高齡病人。從發病到臨床診斷的時間間隔較短,尤其是兒童??稍缙诖_診。常見的臨床表現包括:顱內高壓癥狀,運動缺失癥狀,癲癇,不自主運動,感覺缺失及丘腦綜合征。以顱高壓和運動缺失癥狀最常見,其次是癲癇與感覺障礙,不自主運動在單側丘腦膠質瘤病人中少見而多見于累及雙側丘腦的病人。部分還可以出現視野改變、眼肌運動障礙和精神行為異常。少數病人還伴有精神皮膚綜合征。
  3 、影像學表現
  丘腦膠質瘤一般較大,呈球形或類圓形,邊緣相對清楚。當第三腦室后部受壓閉塞時,幕上腦室擴大,非交通性腦積水征象明顯。CT示病變界限清晰,瘤周水腫少見,以低或混雜密度為主,可伴有強化。MR:T1-WI見腫瘤呈均勻性低信號影(星形細胞瘤)或非均勻性低信號影(間變性星形細胞瘤或膠質母細胞瘤)。T2-WI見腫瘤為均勻或不均勻性稍高信號影,瘤旁無水腫帶。靜脈注入對比劑后腫瘤多為環形增強,少數病例可無增強環形增強的星形細胞瘤與膠質母細胞瘤表現相似,不易鑒別。成人丘腦膠質瘤還可向中腦浸潤,并通過中間塊擴散至對側丘腦。
  4、 鑒別診斷
  4.1 生殖細胞瘤 屬少數可治愈的顱內惡性腫瘤。多見于松果體及鞍區,基底節及丘腦少見,丘腦生殖細胞瘤約占全部生殖細胞瘤的l3%,占基底節及丘腦腫瘤的25%。丘腦生殖細胞瘤幾乎均見于青少年男性,試驗性放療可幫助診斷,首選放射治療,聯合輔助化療可降低放療劑量,提高病人無瘤生存間。影像學上腫瘤形態不整,信號不均勻,囊變、壞死和出血較常見,瘤旁水腫相對較輕,增強掃描見病灶為斑塊或斑片樣增強。此外,基底核區生殖細胞瘤還可伴有同側大腦皮質萎縮。
  4.2 惡性畸胎瘤 少見于丘腦,腫瘤很少含有脂肪及鈣化成分。T1-WI上多呈不規則低信號影,T2-WI為非均勻性高信號影,瘤旁水腫明顯,成“花環”樣增強。
  4.3 神經節細胞瘤丘腦罕見但有獨特的影像表現T1-WI病灶與周圍腦組織分界不清,其內可見小灶性低信號影;T2-WI顯示病灶為皮質信號影,內部小灶性病變為高信號;無瘤旁水腫,注射對比劑后腫瘤不增強,但內部小灶性病變明顯強化??砂橛型瑐却竽X半球畸形及腦室擴大等。
  5、 治療
  丘腦膠質瘤位于腦中線深部。毗鄰內囊、下丘腦、第三腦室等重要結構,手術難度大,手術病死及病殘率高,對于治療尚未形成一致觀點。多數學者對手術持保守態度,主張活檢明確診斷后行放射治療以延長病人的生存時間。部分學者對于早期診斷的病人采取“等待”的觀點 近年來由于神經外科手術技術的提高和丘腦手術人路的改善,手術病殘率與病死率大大降低,部分醫院的手術病死率已由40%降至5%以內。且有效放療劑量和殘余腫瘤大小直接相關,過高的放射劑量會導致放射性腦傷,故瘤體殘余較大的膠質瘤。術后常規放療常難以奏效。為延長病人生存時間,主張行手術治療的學者越來越多。雖然丘腦部位深在,但除其腹外側面緊鄰基底核和內囊外。其內側面、后表面和上表面均是游離的,上述解剖特點決定了手術的可行性現有手術人路包括經皮質(經額、經頂、經顳、經頂枕)經腦室丘腦腫瘤切除術,經胼胝體(胼胝體前部、胼胝體后部)經腦室丘腦腫瘤切除術,經胼胝體穹窿間丘腦腫瘤切除術。經側裂丘腦腫瘤切除術和經幕下小腦上丘腦腫瘤切除術?;臼中g原則為:在保留正常生理功能的前提下最大限度地切除腫瘤,保證腦脊液循環通暢,緩解顱高壓,為放療、化療創造條件。
  5.1 手術入路的選擇早期采用經皮質人路:若腫瘤位于丘腦前部.采用經額葉皮質人路;若腫瘤位于丘腦后部(如丘腦枕),則采取經頂枕葉皮質人路。為了避免該入路破壞腦皮質而產生的并發癥,Prakasht對位于優勢半球的丘腦膠質瘤采用經頂葉半球間隙入路。對位于丘腦腹后側面的腫瘤,可應用經顳上溝入路以減少重要血管的損傷經皮質入路的缺點是需要切開腦皮質,特別是當病人腦室不大時,大腦皮質和白質受到的牽拉作用較大,術后可引起癲癇或重要神經功能缺失(如偏癱、視野受損、失語)。其優點是操作簡單,便于顯露重要回流靜脈損傷概率小。為減少術后癲癇和神經功能缺失的發生?,F在越來越多學者主張應用經胼胝體前部側腦室人路切除主體突入一側腦室的腫瘤或經胼胝體后部側腦室入路切除位于丘枕部的腫瘤,該人路利用了腦組織的自然間隙并且不受腦室大小的影響上述入路可歸結為經側腦室入路切除外側型生長的丘腦膠質瘤。少數丘腦膠質瘤起源于丘腦內側,向中線生長并突人第三腦室,腫瘤發現時多處于早期,惡性程度低,積極手術并輔以放化療,可取得較滿意的效果。由于腫瘤主體突入第三腦室.手術應選擇經第三腦室入路。國內有學者采用經胼胝體一穹窿間入路切除內側型丘腦膠質瘤,取得初步滿意的療效。手術特點為:①利用腦組織發育過程中的潛在腔隙進行手術操作,最大限度地減少手術創傷。② 到達第三腦室路徑短,暴露充分,直視下分離與腫瘤黏連的大腦內靜脈或大腦大靜脈。③直視下探查室間孔、導水管上口。依術中情況行第三腦室底部造瘺及透明隔造瘺.最大限度地解除腦積水。④ 無須損傷腦皮質、穹窿柱、丘紋靜脈,降低術后并發癥。另外,對于向丘腦腹后側生長明顯且與島葉緊密相連的丘腦膠質瘤,還可選擇經側裂丘腦腫瘤切除術。術中需打開側裂全長。明確島葉皮質后部(因為該部位與內囊后肢后界相鄰),在島葉中央后溝中部做切口。就可發現皮質下的腫瘤并予以切除。該入路原則上比經頂枕皮質人路、經顳上溝人路對腦組織的創傷小,尤其適用于與島葉皮質緊密相連的丘腦膠質瘤.但需熟知該部位的解剖。
  5.2 術中要點 丘腦膠質瘤手術中應注意以下幾點:① 打開硬腦膜前。靜脈滴入甘露醇和地塞米松,開放側腦室后耐心吸除腦脊液。②經胼胝體前入路時。冠狀縫前2cm 向兩耳連線垂直方向分離縱裂達胼胝體體部。胼胝體切口控制在2cm之內。③ 分離穹窿進入第三腦室時,要沿中線進入,于室間孔上方分離穹窿縫。必要時可行一側透明隔造瘺,經側腦室確定室間孔的位置。④充分暴露腫瘤及其周圍重要結構,以利于腫瘤切除及止血。⑤ 切除腫瘤時,先用棉片將腦室系統與腫瘤術區隔開,防止術中血液向遠處彌散,近全切除后再打通腦脊液通路。⑥ 以丘紋靜脈作為丘腦腹外側界的解剖標志以保護其外側重要結構,先行瘤內分塊切除,待腫瘤體積縮小后再分離腫瘤的邊緣。⑦ 可電凝術野內的脈絡叢,如室間孔未能打通,應行透明膈造瘺術。⑧ 嚴密縫合各層,側腦室常規置管引流。若術后存在腦積水,盡早行分流術。
  5.3 術后并發癥 術后并發癥包括腦積水,顱內感染,腦室內出血,偏癱,偏身感覺障礙,視野缺損,失語,昏迷等。良好的解剖學知識。選擇正確的手術人路,熟練的顯微神經外科手術操作,可幫助術者降低上述并發癥的發生。

    擅長:顱底及腦干腫瘤的診斷及治療
    擅長:腦膜瘤,膠質瘤,顱咽管瘤,垂體瘤,腦血管病等神經外科疾病。
    擅長:膠質瘤,腦膜瘤,垂體瘤,顱咽管瘤,惡性淋巴瘤和側腦室、三腦室、松果體區(三腦室后部)腫瘤手術治療。
    擅長:以垂體瘤、聽神經瘤及其它后顱窩腫瘤治療為特色
    擅長:  顱內腫瘤(膠質瘤、腦膜瘤 、垂體腺瘤、顱咽管瘤)、顱腦損傷 、顱骨修補,腦血管?。X出血 、顱內動脈瘤、腦血管畸形 ) 、腦積水 、功能神經外科(癲癇 、面肌痙攣、三叉神經痛) 、 嵴髓嵴柱疾患(椎管內外腫瘤、顱底凹陷、嵴髓空洞癥)、 小兒神外疾患(腦嵴髓腫瘤,小兒腦積水、皮毛竇) 。
    擅長:腦膠質瘤、腦膜瘤、腦轉移瘤和淋巴瘤等神經系統腫瘤的顯微外科手術切除、立體定向活檢、腦功能的保護、個體化放療和化療方案的制定。
    擅長:脊髓腫瘤,顱頸畸形,脊髓空洞,椎間盤突出等脊柱疾病的診斷和治療
    擅長:1.內鏡經鼻微創切除垂體瘤、脊索瘤等鞍區病變。 2.微創手術切除腦膜瘤、聽神經瘤、膠質瘤、神經鞘瘤、顱咽管瘤、神經纖維瘤。 3.微創治療各種疑難腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏。 4.微創切除顱底腫瘤、顱眶腫瘤。 5.顱底及顱腔內外溝通性腫瘤的顯微外科手術治療。 6.其它神外疾病以及神經外科和耳鼻咽喉科交界疾病。 7.1型、2型神經纖維瘤病的綜合治療。
    擅長:腦血管疾病
    擅長:顱腦腫瘤的微創外科治療:各種部位腦膜瘤包括大腦鐮、矢狀竇、天幕、鞍區、蝶骨嵴、橋小腦角,巖斜區顱底腦膜瘤和腦室內腦膜瘤、垂體腺瘤經鼻蝶手術、腦膠質瘤綜合治療、三叉神經和聽神經鞘瘤和各種復雜顱底腫瘤等,尤其是腦深部和功能區腫瘤的微創外科治療。近年來利用先進的神經外科術中成像技術(術中超聲和神經導航等)精準定位和引導手術,獲得良好效果。多模態神經導航平臺包括功能磁共振(fMRI)結合DTI成像和電生理監測等多種技術手段應用于功能區腫瘤外科;影像融合神經導航技術應用于經蝶竇微創外科切除垂體腺瘤等,最大限度的切除腫瘤和最大限度的保留患者的神經功能并以最小的創傷,以專業的技術水平和愛傷愛患理念造福于患者和社會。
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